《授权委托书模板（仲裁用）推荐28篇》

授权委托书模板（仲裁用）（精选28篇）

授权委托书模板（仲裁用） 篇1

(合同编号：南方侦探委 字 200 第 号)

委托方(简称甲方)：

受托方(简称乙方)：广州南方侦探咨询有限公司

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

一、甲方委托乙方调查内容：

二、甲乙双方协商的调查时间为：自本协议签订之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期内，乙方负责完成甲方委托的工作, 如遇到难度较大，且案情复杂，或甲方提供线索材料不全，有误等多种因素, 需延期的，甲乙双方另行协商延期时间。

三、调查费用：合同签定首付款 元整;调查终结后付款 元整;总计： 元整。调查结束后，乙方向甲方按合同规定的调查内容提交相关资料。

四、甲方所委托的被调查人乘飞机或其他交通工具到外地，并需要进行调查，乙方向甲方请示同意后，甲方应向乙方增加调查费用，具体数额实报实销。

五、甲方提供被调查方的初步线索有误的情况下，并无法提供新的线索补充，使调查工作无法顺利进行，乙方终结调查工作，乙方所收的预付款为调查费用。

六、甲方责任与权利 ：

1、甲方须提供真实有效的基本线索，并保证所提供资料的来源合法性。

2、为乙方工作及时提供所需的背景资料和信息，并对本合同具有保密的责任;

3、 甲方可以随时向乙方咨询调查进度情况，及时向乙方支付报酬;

4、甲方需保证提出的委托请求具有合法、有效性、真实性;

5、甲方对乙方提供出的资料只用于维护自己的合法权益，严禁用着其他用途;甲方若将此信息资料用着非法其他用途，由此而产生的一切法律及经济后果由甲方自行承担：

6、如果就委托项目内容、期限做出原则性改变的决策，应及时通知乙方，并采取适当措施，便于乙方及时调整工作。

七、乙方责任与权利：

1、乙方需按合同执行信息查证工作，并保证信息取证的合法有效性;

2、乙方随时可以向甲方汇报查证情况;

3、保守甲方的机密，未经甲方同意，不得向第三方透露本合同履行过程中涉及的保密内容，调查结束后全部交给甲方不留任何材料，并完全捍卫甲方的权益。

八、甲方如果在合同期内正常执行过程中单方终止协议，同样要承担合同要求调查的全部费用。

九、备注

十、此协议双方签字盖章后正式生效，此协议一式二份，双方各执一份，本协议具有法律效应，双方应严格遵守执行。

(本协议复印无效)

委托方(甲方)： 受委托方(乙方)：

广州南方侦探咨询有限公司

联系电话： 联系电话：

年 月 日

授权委托书模板（仲裁用） 篇2

武汉市(区)社保局：

您好!

本人___________(身份证号码___________________________，联系电话____________)目前在北京工作，现需要把以前在贵处缴纳的.社保金转移到北京市(区)社保局。因本人现在外地，不方便前去办理。特委托__________身份证号码___________________________，联系电话____________)代为办理社保转移手续。

委托人： (签字或盖章)

被委托人： (签字或盖章)

授权委托书模板（仲裁用） 篇3

委托方：______________________

受托方：_______________身份证号码：_____________________________

委托方因业务需要，特委托__________在其与__________（付款企业）的业务往来中，作为_____（款项）的收款代理人。代收金额：人民币_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分（￥?___________________）。付款企业对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律责任与付款企业无关。

特此委托！

户?名：__________?账?号：__________?开户行：__________

授权委托书模板（仲裁用） 篇4

委托人：姓名__________身份证编号________________________

受托人：姓名__________身份证编号________________________

兹委托受托人____________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：

(写明办理的事项)

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人有(或无)转委托权。

委托人：______________(签名或盖章)

__________年________月_______日

受托人：______________(签名或盖章)

__________年________月_______日

授权委托书模板（仲裁用） 篇5

委托人姓名：_______

受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______

工作单位： ___________________________________

住址：__________________________________________

现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人 受委托人

年 月 日

授权委托书模板（仲裁用） 篇6

委托人 身份号码

受托人 身份号码

现全权授权受托人处理 欠款债务人的调查与催款的相关事宜。债务人还款直接汇入我指定银行账户或者收取现金，受托人不接受债务人还款事项。

特此委托

授权人签字：

年 月 日

授权委托书模板（仲裁用） 篇7

贷款委托授权书

兹委托下列受委托人为我公司办理在 银行贷款业务，其权限是与贷款业务相关的事宜，包括签署相关贷款合同、贷款凭证、办理公证等所有事宜，时限为贷款办理完毕为止 。

受委托人姓名：

工作单位：

职务：

签章留样：

委托单位：(盖章)

法定代表人：(签名盖章)

年 月 日

授权委托书模板（仲裁用） 篇8

委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。

被委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。

现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_______。

委托人：_______(签名或盖章)

被委托人：_____(签名或盖章)

_______年_______月________日

授权委托书模板（仲裁用） 篇9

委托单λ：

法定代表人：

法人授权责任人

姓名：联系电话：

身份证号码：

工作单λ：

现委托上述授权责任人作为我单λ在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

委托单λ：(盖章)

法定代表人：(签名或盖章)

法人授权责任人：(签名或盖章)

年月日

说明：

1、法人授权委托书所签发的代理期限必须涵盖代理人所有签字为有效时间。

2、委托书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。

3、委托书不得转借、转让，不得买卖。

4、代理人根据授权范Χ，以委托单λ的名义签订合同，并将此委托书提交给对方作为合同附件。

授权委托书模板（仲裁用） 篇10

兹委托________到贵公司领取保单号________项下的出险日期为________年________月________日的保险理赔款事宜，请将该笔款项支付给受托人，以后产生的经济纠纷由本委托人承担。

委托人证件号码：________________

委托人签章(签字)：________________

委托人联系电话：________________

受托人证件号码：________________

受托人签章(签字)：________________

受托人联系电话：________________

委托日期：________________

备注：本领款委托书所载明支付信息不得涂改、伪造、变造，否则失效，转委托无效。

授权委托书模板（仲裁用） 篇11

委托人：

受托人：

我(委托人)占100 %份额，拥有位于的房产，房产证号为，现就出售该房产事宜，本人在此委托上述受托人为我的代理人，在代理期限：年月日至年月日内，受托人均可单独以我的名义办理如下事项：

1、代为收取与上述房产有关的款项，包括但不限于：购买方贷款款项、售楼款项和购买方的银行按揭贷款等等;指定按揭贷款及抵押贷款收款账户;并将上述款项存入业主

指定账户(账户名：开户行：银行账号：);签署银行《按揭贷款存入帐户确认书》等明确收款帐户的文件;代为签署银行抵押物价值确认函。

2、代为到房地产权登记中心及相关部门办理打印产权资料查询表;到房地产权登记中心或产权登记部门办理数据变更、产权年限变更、姓名身份证号码变更、调档、领取修改记录单、领取变更后的`房地产证等相关手续;到深圳市房地产权登记中心或地税局等相关部门签署《房地产交易环节个人所得税免征申报表》及办理减免个人所得税等一切相关手续。

3、代为到银行办理上述房产的资金监管手续，收取或者指定帐户收取监管资金，签署办理及解除资金监管手续所需要签署的申请、资金监管协议及相关文件资料。

4、代为办理产权过户手续及交纳相关税费、交易手续费等，包括但不限于签署《房地产买卖合同》等办理房产转让。

委托人：

年月日

授权委托书模板（仲裁用） 篇12

委托人：________________，性别：_______________，身份证号：___________________________，住址：______________________，联系电话：______________________。

受托人：________________，性别：_______________，身份证号：___________________________，住址：______________________，联系电话：______________________。

我与受托人系恋爱关系，并于年月日非婚生育一子/女______(身份号码：________________________)，现年____岁，孩子由受托人抚养照顾，跟随受托人生活。现我同意孩子修改姓氏随母姓，现因我本人在外地工作无法返还，我不能亲自办理孩子改姓的相关手续,特全权委托____________作为我的合法代理人办理如下事项：__________

到________派出所协助办理孩子改姓等相关事宜。

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

委托期限：__________自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人(签字、按捺)：_______________年_____月_____日

受托人(签字、按捺)：_______________年_____月_____日

授权委托书模板（仲裁用） 篇13

委托人：_________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。

委托单位：_________________(名称)住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________法定代表人或主要负责人(姓名)___________

职务代理人：________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。

我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为)，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。

委托期限为：_________________代理权限如下：_________________

委托人(签字或者盖章)：_________________

(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章)：_________________

代理人(签字或者盖章)：_________________

___年___月___日

(委托单位公章)

授权委托书模板（仲裁用） 篇14

委托人：_______

法定代表人：_____

受托人：____ 身份证号：_______

联系电话、地址：________

兹有__年__月__日上午__时在___(地点)由四川乐山新纪元拍卖有限公司举行的_______拍卖一事，特委托____为我公司(个人)的委托代理人，代理权限如下：

1、办理竞买报名手续，包括：按要求提交相关证明、交纳履约保证金、签订《竞买协议》、签领《竞买须知》等拍卖相关资料、领取《竞买资格通知》。

2、参加拍卖会，包括：领取应价牌、举牌竞价，若竞买成功，签订《拍卖成交通知书》和《拍卖成交确认书》。

委托人：___ 受托人：___

委托人:

年 月 日

授权委托书模板（仲裁用） 篇15

委托方(甲方)： 受托方(乙方)： 天 津之 家

甲方自愿将房屋委托乙方代为租赁及相关服务。具体内容如下：

一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。

二、房屋信息 房屋名称 坐落地址

靠近什么路或主要建筑： 附近有何交通：

1. 房龄: 年; 房间数量： 卫生间数量： 总建筑面积： 平米;房屋朝向:_____

总层数:_____;电梯 装修情况：高档 一般 简单 地面：

2.电器： 新 一般 包括：

家具： 新 一般 包括：

对讲门铃 保安 有线电视 卫星电视 儿童游乐场 停车场 会所 ：

3. 天然气 暖气 采暖费： 元 /年; 物业费： 元/月;

4. 腾清情况：空房 有人居住 .

5. 月租金(现有设施); 月租金((提供家电)

三、甲乙双方商定的委托期以房屋租出为准。签订委托时，甲方需向乙方出示该房屋的合法有效产权凭证、房主本人的身份证等正本。由代理人签订本委托书，应出示代理人身份证原件和房屋产权人的书面授权书。该授权书是本委托书不可分割的一部分。

四、甲方责任： 甲方承诺”房屋信息”中登记情况和如下条件属实，如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责：

1、 该房屋已经腾空。

2、 该房屋本身及各项附属设施无欠费、损坏，符合环保要求。

3、 该房屋没有产权及使用纠纷。该房屋如系共有财产，共有人需全部签字。

五、乙方责任：

1.乙方有义务对该房屋进行策划宣传，积极寻找承租意向人、介绍房屋并将信息及时反馈给甲方。

2.安排客户看房，为外籍客户提供外文翻译。

3.提供《租房合同》范本、代表房东与客户协商合同条款并安排签约。

4.安排客户入住。

5.协助房东催促客户按期支付房租及各项费用。

6.在租赁期内，乙方有义务沟通双方的意向并协调相关事宜。

六 、服务费及支付

1、在委托期内，如乙方将甲方房屋租出时(签订租赁合同，或实际开始履行出租行为时)，甲方一次性支付租房合同总金额的1/12给甲方作为服务费。(以一年租期为标准，相当于一个月的房租，不足一年或超过一年以此标准类推计算)

2、甲方与乙方介绍的租房人私自成交，也将视为中介成功，甲方也应按六(1)款规定支付乙方服务费。

3、支付费用日期：甲方应在收到房客首期房租后即将上述服务费支付给乙方。

4、房客提前解除合同，服务费不予退回。但如系房客原因，乙方可协助甲方向房客追究违约责任。

七、签订此委托书,不影响房主本人的出租权。

委托方(甲方) 受托方(乙方)

身份证号：

产权人姓名：

地址：

电话：

委 托 书(售房) 编号： 日期:

授权委托书模板（仲裁用） 篇16

委托人：，男，________年____月____日生，汉族

身份证号：

住址：广州市天河区

联系电话：.

委托人：，女，________年____月____日生，汉族

身份证号：

住址和同上：

受托人：广东格林律师事务所李国伟律师，助理

地址：

电话：

委托人因处理广州市天河区号的宅基地及地上房屋等事宜，特委托广东格林律师事务所律师作为我的代理人，行使下列权限（划√为确认，划×为否认）：□代为协商，进行和解；□起草法律文书；□发出律师函；□律师见证；□其它：。委托期限为：委托事项处理完毕。

本人认可于________年____月____日签订的《遗嘱》和《家庭赡养协议书》的内容，同意对该两份文件的见证。

特此委托。

委托人：

委托人：

________年____月____日________年____月____日

授权委托书模板（仲裁用） 篇17

本授权书宣告，在下面签字的X公司、总经理、以法定代表人身份合法代表本单位(以下简称“投标人”)授权：为X公司的合法代理人，授权代理人在工程的招标中，以本单位的名义，并代表本人与贵单位进行磋商、签署文件和处理一切与此事有关的事务。代理人的一切行为均代表本单位，与本人的行为具有同样的法律效力，本单位承担代理人行为的全部法律后果。

代理人无权转让委托权。

本委托有效期限为本次招标活动终止之日。

投标人(盖章)：X公司

法定代表人(签字)：

代理人(签字)：

日期：年月日

投标人地址：

邮编：

联系人：

电话：

传真：

授权委托书模板（仲裁用） 篇18

委托人:________性别:____出生日期:____身份证编号:____住址:________

被委托人:________性别:____出生日期:____身份证编号:____住址:________

委托原因及事项:

本人_________准备购买______________房屋(房产证号为:_____________)，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:

1:代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续

2:代为领取房产证

3:代为签署与交易有关的合同文件等

4:代为办理银行放款手续及借款资金的划转，解冻等与之相关的一切手续

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止委托人有转委托权

委托人:________

____年____月____日

授权委托书模板（仲裁用） 篇19

甲方：

身份证号码：

乙方：

丙方：

身份证号码：

根据 判决书，债务人 应支付甲方 元(大写： 圆整)， 但债务人丝毫没有履行还款义务，甲方因工作繁忙无暇讨收，故委托乙方向债务人 讨债。经甲乙丙叁方商讨协定，达成以下委托讨债合同条款：

一、甲方委托乙方向债务人追讨全部赔款 元人民币。

二、甲方支付乙方的报酬事债务人实际支付所到账户金额       %，(百分之         )

三、乙方无权直接向债务人 收取钱款，所还款必须交给甲方或甲方代理律师或直接汇到甲方指定的银行账户

四、乙方无权转让此讨款和合同。

五、甲、乙双方协商的讨款时间以乙方出具得授权委托书上载明的时间为准。在此期间内，乙方负责完成甲方委托的工作，如遇到难度较大切案情复杂或甲方提供线索材料不全、有误等多种因素，虚延长得，甲方双方另行协商延期时间。

六、乙方在向债务人讨债得过程中，甲方概不负责乙方的人身安全。

七、甲方已向乙方明确表示不得采用违反犯罪之手段收取债务，否则，一切后果由乙方自行承担。

八、甲方需提供真实有效的基本线索，并保证所提供材料来源的合法性，如甲方所提供资料线索不真实及违法之处，所产生的法律问题由甲方负责。

九、丙方保证乙方不侵占债务人支付的款项(乙方工作人员未经甲方而授权私自收取债务人还款将视为乙方侵占)，如因乙方侵占债务人还款致使甲方遭受损失，丙方应承担连带保证责任，保证范围包括但不限于债务人还款之本息及甲方为实现债权而支付的交通费、差旅费、律师费等。

十、丙方承诺将以自己所有的全部财产承担保证责任，即使丙方只有一套房屋供家庭居住使用，如需承担保证责任，丙方仍同意司法机关将其变卖或拍卖以清偿债务。

十一、丙方承担保证责任的时间不以本合同或授权委托书约定的时间为限，即乙方在任何时候侵占债务人还款，丙方均应承担保证责任。

十二、其他约定：

甲方签字：

乙方盖章;

乙方代表：

丙方签字：

年 月 日

授权委托书模板（仲裁用） 篇20

被委托经办人(或机构)姓名(名称)：

被委托经办人的工作单位和职务：

委托事项：申请公司变更登记

被委托经办人的权限：

1、提交申请材料;□

2、领取公司登记机关的登记决定文件;□

4、领取公司营业执照;□

5、修改申请文件：(以下两项只能任选一项，如同时选择两项则视为该两项授权无效)

(1)不得修改申请材料中的任何内容;□

(2)可以修改申请材料中文字性错误。□

委托期限至*年**月**日。

委托人：公司盖章及法定代表人签字：

(公章)

*年**月**日

经办人签名：身份证件号码：联系电话：

授权委托书模板（仲裁用） 篇21

_________单位:

本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托 _______先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人(签名或盖章)： 被委托人(签名)：

委托人身份证号码： 受托人身份证号：

委托人:

_年_月_日

授权委托书模板（仲裁用） 篇22

委托单位：_________

法定代表人：_________

受委托人：

姓名：_________，工作单位：_________

职务：_________，职称：_________

姓名：_________，工作单位：_________

职务：_________，职称：_________

现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为：_________

代理人_________的代理权限为：_________

委托单位(盖章)：_________

法定代表人(签名)：_________

_________年____月____日

签订地点：_________

债务授权委托书(讨债，追债，收债合同书)

委 托 合 同(合同编号：南方侦探委 字 200 第 号)

委托方(简称甲方)：

受托方(简称乙方)：广州南方侦探咨询有限公司

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

授权委托书模板（仲裁用） 篇23

执行复议授权委托书

委托人：_________________，身份证号码_____________受委托人：_________________，系委托人__________

我对________________不服，向_____________人民政府提出行政复议申请，现委托__________在本次行政复议案中，作为我参加行政复议的代理人。

代理时限：_________________即日起至本次行政复议案终结止。

代理权限：_________________1、代为提起行政复议申请;2、代为发表行政复议代理意见;3、代为放弃、变更或撤回行政复议请求;4、代为签收行政复议法律文书。

委托人签名：_________________受委托人签名：_________________

授权委托书模板（仲裁用） 篇24

甲方(委托方)：

乙方(受托方)：

甲方于20--年11月1日将其房委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲方所属产权房屋及相关设备的租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：

一、委托事项甲方授权乙方全权行使以下房屋出租和经营管理权力。

二、房屋基本情况

1.房屋名称：住宅房

2.座落位置：---

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

3.建筑面积：60

(如遇不可抗力因素或因政府政策调整等导致本委托书不能继续履行或履行不必要时本委托书则自动解除，双方互不承担违约责任。)

4.房屋用途：出租

5.具体楼层：4/7

三、委托权限

1.房屋的出租和日常管理;

2.房屋的物业管理;

3.房屋的相关设施设备的维护与管理;

4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。

四、委托期限委托期限为24月，经甲乙双方签字盖章后，从20--年11月1日起至20--年10月31日止。

甲方(盖章和签字)： 乙方(盖章和签字)：

授权委托书模板（仲裁用） 篇25

本授权委托书声明：我 原兵(姓名)系晋城市金建建筑有限公司(委托单位名称)的法定代表人，为了进一步开展 项目工作，根据业务需要，现决定授权委托晋城市正华房地产开发有限公司(受委托公司名称)为我公司代理分公司，代表我公司从事 项目工作。依据《公司法》和总公司对分公司管理要求，委托 陈勇 (姓名)， (身份号)，为分公司负责人，全权处理授权范围内本公司在本项目一切事宜，代理人在合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

授权范围：

1、业务引进;

2、代表总公司进行谈判和相关协商工作;

3、代理人根据授权代表总公司进行合同谈判及签订合同。

4、此委托有效期自本项目完成止。

代理人无转委权。特此委托。

委 托 单 位： ________________(盖章)

法定代表人： ________________(签字或盖章)

受委托公司： ________________(签字或盖章)

法定代表人： ________________(签字或盖章)

日 期： 20学习12 年 月 日

授权委托书模板（仲裁用） 篇26

授权委托书

兹授权 同志为(企业名称) 代理人，其权限是办理查询本企业信用报告。有效期至 年 月 日，注册登记证件号码： ，代理人证件类型 证件号码 。

法定代表人签字：

加盖公章处

签发日期： 年 月 日

承 诺

以上委托证明书系企业法定代表人亲自签发，如有不实，代理人愿意承担法律责任。

代理人签字：

年 月 日

说明：1.委托证明书需填写清楚，涂改无效;

2.委托证明书不得转让、买卖。

授权委托书模板（仲裁用） 篇27

兹特别授权如下：

一、授权 (身份证号： )

(身份证号： )

为本人债务权行使代理人;

三、此次委托在“ ”与本次授权人产生的债务纠纷事宜中有效;

四、负责追讨本人被债务人所拖欠之债务;

五、其它符合债权人关系的合法行为。

授权人：

授权时间：

联系电话：

授权委托书模板（仲裁用） 篇28

本单位作为公司名称股份有限公司的股东，由全权委托_________先生(女士)出席公司于××年××月××日召开的××年度股东大会即第××次股东大会，并对会议议案行使如下表决权：

本单位对本次会议审议事项中未作具体指示的，受托人(有权/无权)按照自己的意思表决。

序号1234567议案(同意、弃权、反对、回避)

委托人盖章：

委托人营业执照号码：

委托人持有股数：

受托人身份证号码：

委托日期：

效日期：

受托人签名：

备注：委托人应在授权委托书相应“□”中用“√”明确授意受托人投票;本授权委托书打印件和复印件均有效。

公司名称股份有限公司董事会：本人作为委托人，由委托(公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

特此委托

委托人：

×年××月××日